破除以药养医 应从医生的收入机制问题入手

医改已经到了啃骨头的时候。其中，最难啃的一块骨头就是城市公立医院改革，而公立医院改革的关键是破除“以药补医”。

政府工作报告中，对城市公立医院改革，提出了要破除以药补医，理顺医药价格。理顺医药价格，将是能破除“以药补医”的重要抓手，卫计委主任李斌在新部门组建一年后，首次在两会期间答记者问时说这是侧重的改革措施，因为现在医疗服务价值体系不合理，特别是医疗服务劳务技术价格偏低，造成了一些不合理的医疗行为。也许有的人会理解为通过理顺医药价格，就能破除“以药补医”，实际上是吗？

显然不是的。破除“以药养医”是各地医改的共识，“药品零差率”加提高医疗服务价格是公立医院改革试点普遍采用的政策组合，但从实践效果来看，并没有降低总体医药费用。因此也有观点认为取消药品加成不会有效果，甚至认为破除“以药养医”是个“伪命题”。出现这样的结果和认识的一个原因是就事论事，混淆了作为具体形式的“以药养医”，和作为机制的“以药养医”。前者是医院通过药品销售获得收入补偿运行成本，后者是医生和医院利用信息优势，尽可能多开药、多提供医疗服务的逐利激励，这也是各国医改面临的共同问题。

另一个原因是只看表面，只看到“以药养医院”，没看到“以药养医生”。以药养医院容易解决，取消药品加成就基本可以实现，但是要解决“以药养医生”，不能仅仅从药品政策入手，也不能仅仅从医疗价格入手，而必须结合医院补偿机制、医生人事制度等一系列配套综合改革“建机制”，尤其是要解决医生的收入机制问题。在改革实践中，按这一逻辑开展改革的地方，确实也取得了显著的成效，比如福建省三明市，就是通过实施院长和医生的年薪制，落实政府对公立医院的监督管理，破除“以药养医院”和“以药养医生”的机制。

实际上，李斌阐述的也是这一改革逻辑。在做好宏观规划的基础上，通过理顺医药价格，增加政府投入，医院挖潜、节约成本等建立新的补偿和运行机制，通过健全医院管理制度，提高医院内部效率，但所有这些措施能取得成效都有赖于加快研究和制定适合行业特点的医务人员的薪酬制度。所以，调价格治标，改医生收入机制治本。